ŽIADOSŤ O UZATVORENIE ZMLUVY 
O POSKYTOVANÍ SOCIÁLNEJ SLUŽBY

1. Žiadateľ: .................................................................................................................................................................................
priezvisko (rodné meno)						 meno

V prípade ak  žiadateľ sociálnej služby je pozbavený spôsobilosti na právne úkony:
Rozhodnutie súdu o pozbavení spôsobilosti na právne úkony číslo:
Súdom ustanovený  opatrovník meno a priezvisko:
Dátum narodenia:
Adresa pobytu:	

2. Narodený: ..............................................................................................................................................................................  
                              deň,  mesiac,  rok	                    miesto 		                            okres

3. Bydlisko: ..................................................................................... PSC: ........................... Telefón: .............................................	

4.Prechodný pobyt........................................................................... PSC: .......................... Telefón: .............................................	

5. Štátna príslušnosť: .................................................................................................. národnosť: ..................................................	

6. Rodinný stav (hodiace sa zaškrtnite): slobodný (á)                                             ženatý, vydatá,                                                    
                                                                rozvedený (á),                                          ovdovený (á),                
                                                                žije s druhom, družkou               	

7. Forma sociálnej služby (hodiace sa zaškrtnite):   pobytová sociálna služba, poskytovaná ako celoročná sociálna služba                	

8. Druh sociálnej služby, ktorá sa má poskytovať:    § 12 ods. 1 písm. c) bod 1 zák. 448/2008 Z.z. – sociálne služby na riešenie nepriaznivej sociálnej situácie z dôvodu ŤZP, nepriaznivého zdravotného stavu alebo z dôvodu dovŕšenie dôchodkového veku, - poskytovanie SS v zariadení pre FO, ktoré sú odkázané na pomoc inej FO a pre FO, ktoré dovŕšili dôchodkový vek: v Zariadení pre seniorov v Trnave	
9. Deň začatia poskytovania sociálnej služby : 	
10. Rozsah - čas poskytovania sociálnej služby :  neurčitý čas	
11.Číslo právoplatného rozhodnutia o odkázanosti na sociálnu službu : 	

12. Príjmové pomery žiadateľa: 
    Ak je žiadateľ dôchodca - druh dôchodku: ...............................................................................................................................
    Číslo rozhodnutia: ............................................................(*príloha žiadosti)                 mesačne  €UR ......................................	
13. Príjmové pomery spoločne posudzovaných osôb ( manžel, manželka, rodičia, deti) za predchádzajúci kalendárny rok: 
   a) dôchodky  .....................................................................................................             mesačne €UR .......................................
   b) prídavky na deti ............................................................................................             mesačne  €UR ......................................
   c) iné ..................................................................................................................           mesačne  €UR ......................................
Doklady o majetkových pomeroch (čestné vyhlásenie): ak žiadateľ nevlastní žiadny majetok podpíše toto vyhlásenie:
Čestne vyhlasujem, že nevlastním žiadny majetok (ani hnuteľný, ani nehnuteľný).                                                                                                                                                            

Vlastnoručný podpis:.........................................................
14.  Ak žiadateľ vlastní nejaký majetok vyplní nasledovné:
Hotovosť (u koho?) .......................................................................................................................................................................
Vklady (kde?)..................................................................................................................................................................................
Pohľadávky (u koho?) ....................................................................................................................................................................
Nehnuteľný majetok druh, výmera a kde? ......................................................................................................................................
Životné poistky (poisťovňa a číslo poistky) ?....................................................................................................................................	
15. Žiadateľ býva vo vlastnom dome-byte (štátnom, družstevnom, rodinnom dome, v podnájme, u príbuzných, osamelo *hodiace podčiarknuť)
        Počet obytných miestností:	
16.  Osoby v príbuzenskom vzťahu so žiadateľom: (manžel/manželka, rodičia, deti, vnuci, zať, nevesta)
Meno a priezvisko                                Adresa                             Príbuzenský pomer                   Rok narodenia      Tel.číslo    

	
17.  Komu sa má podať správa o vážnom ochorení, alebo úmrtí žiadateľa: meno, priezvisko, adresa, telefón

Meno a presná adresa osoby (inštitúcie), ktorá má vybaviť pohreb:
	
18.  Želanie žiadateľa v prípade úmrtia v ZSS o spôsobe pohrebu a miesta uloženia (uloženie do zeme, kremácia, cirkevný obrad - katolícky, evanjelický, ..................................)    * hodiace podčiarknuť a dopísať miesto uloženia:	
Vyhlásenie žiadateľa (zákonného zástupcu) :
       Vyhlasujem, že všetky údaje v tejto žiadosti sú pravdivé. Som si vedomý tohto, že nepravdivé údaje by mali za následok prípadné požadovanie náhrady vzniknutej škody, eventuálne i trestné stíhanie a skončenie pobytu v ZSS. Súhlasím, aby môj dôchodok sa mi vyplácal prostredníctvom ZSS, po zrážke úhrady za nevyhnutné služby poskytované v zariadení sociálnych služieb. Vyhlasujem, že budem dodržiavať vnútorné predpisy platné v zariadení sociálnych služieb.
  V súlade s ustanoveniami  zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov, súhlasím so spracúvaním mojich osobných údajov, potrebných v súvislosti so žiadosťou o uzatvorenie zmluvy o poskytovaní sociálnej služby. Súhlas so spracovaním osobných údajov platí do doby jeho písomného odvolania. 

Dňa: ................................................................................                           .....................................................................................
                                                                                                                           čitateľný vlastnoručný podpis žiadateľa
                                                                                                                                        (zákonného zástupcu)                                                                                
	
Zoznam príloh:
       -     iné doklady, ktoré sú podkladom na uzatvorenie zmluvy (vypísať a doložiť)
-	právoplatné rozhodnutie o odkázanosti na sociálnu službu vydané obcou alebo VÚC
-	potvrdenie o príjme za predchádzajúci kalendárny rok  - (napr. : rozhodnutie o výške dôchodku žiadateľa, potvrdenie sociálnej poisťovne o výške dávky v nezamestnanosti, potvrdenie úradu práce o výške dávky v hmotnej núdzi, ... a pod.)
-	potvrdenia o príjme spoločne posudzovaných osôb